O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) trouxe mais um julgamento envolvendo doenças graves e tratamentos de altíssimo custo. A Justiça manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde para que arque com o fornecimento de um medicamento avaliado em cerca de R$ 16 milhões a uma criança diagnosticada com distrofia muscular de Duchenne (DMD), doença genética rara e progressiva que compromete os músculos.
O tratamento havia sido prescrito pelo neuropediatra responsável pelo acompanhamento do menino, que apontou a medicação como a única alternativa possível para o caso. Segundo os médicos, havia urgência na aplicação do remédio, já que existe uma “janela etária” em que o tratamento pode apresentar melhores resultados. Em outras palavras: esperar poderia significar perder a chance de eficácia.
A operadora do plano tentou afastar a obrigação alegando que o medicamento não estaria incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Também sustentou que o tratamento seria experimental e sem comprovação científica suficiente quanto à segurança e à eficácia.
O Tribunal, no entanto, entendeu de forma diferente. Os desembargadores destacaram que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento permitindo, em situações excepcionais, a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, especialmente quando não existe alternativa terapêutica eficaz ou quando os tratamentos disponíveis já foram esgotados.
Outro ponto importante da decisão foi o fato de o medicamento possuir aprovação da Anvisa. Para os magistrados, negar cobertura apenas sob o argumento de uso experimental ou “off-label” pode ser considerado abusivo, principalmente quando há indicação médica fundamentada e risco concreto ao paciente.
Na prática, a decisão reforça um entendimento cada vez mais comum nos tribunais: o plano de saúde não pode substituir o médico na definição do tratamento mais adequado. A escolha terapêutica deve respeitar critérios técnicos e a realidade clínica do paciente, e não apenas limitações administrativas previstas no contrato.
Casos como esse também revelam um problema recorrente no setor da saúde suplementar. Muitas famílias recebem negativas justamente nos momentos mais delicados, quando o tratamento precisa ser iniciado com urgência. E, em doenças raras, o tempo costuma ser um fator decisivo.
Isso não significa que toda medicação de alto custo deva ser automaticamente custeada pelos planos. Cada situação depende de análise individual, documentos médicos e critérios estabelecidos pela Justiça. Ainda assim, decisões como essa demonstram que o Poder Judiciário tem buscado equilibrar as regras contratuais com a proteção da vida e da saúde.
Para pacientes e familiares, o caso serve de alerta: diante de uma negativa do plano de saúde, é importante buscar orientação jurídica especializada e reunir toda a documentação médica necessária. Em muitos casos, a intervenção judicial pode garantir acesso rápido ao tratamento e evitar consequências irreversíveis.
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br