Famílias de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) conhecem bem a rotina: o médico prescreve um conjunto de terapias, o plano de saúde autoriza parte delas e nega outras. Uma das negativas mais frequentes envolve a musicoterapia. Agora, essa discussão chegou ao Superior Tribunal de Justiça de forma definitiva, e a resposta que vier valerá para processos de todo o país.
A Segunda Seção do STJ decidiu julgar os Recursos Especiais nº 2.242.804 e 2.129.469, de relatoria do Ministro Raul Araújo, sob o rito dos recursos repetitivos. O tema foi cadastrado como Tema nº 1.463 e a pergunta a ser respondida é direta: a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento de musicoterapia para beneficiário com TEA?
Para entender por que a questão chegou até aqui, é preciso lembrar como funciona a cobertura dos planos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, o chamado rol da ANS. Quando um tratamento não consta dessa lista, as operadoras costumam negá-lo, alegando que não são obrigadas a pagar por ele.
Desde 2022, porém, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) prevê, no artigo 10, § 13, que tratamentos fora do rol também devem ser cobertos quando prescritos por médico ou dentista e desde que cumpram certos requisitos, como a comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou a recomendação de órgãos técnicos de avaliação de tecnologias em saúde. Na prática, as operadoras negam a musicoterapia ora dizendo que ela não está no rol, ora dizendo que esses requisitos não foram preenchidos.
É exatamente esse ponto que o STJ vai esclarecer: em quais situações o plano deve cobrir um procedimento prescrito pelo médico quando a negativa se baseia na ausência de previsão no rol da ANS ou na falta de preenchimento dos requisitos para a cobertura extra rol.
Enquanto o tema não é julgado, o STJ determinou a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que tratem da mesma questão, tanto nos tribunais de segunda instância quanto no próprio STJ. Vale esclarecer ao leitor: a suspensão atinge os processos que já estão na fase desses recursos. Ela não impede, por si só, que novas ações sejam propostas nem que o juiz analise pedidos urgentes de tratamento.
Ao propor a afetação, o relator destacou que a definição da tese trará maior segurança jurídica e uniformidade às decisões. Segundo o ministro, o precedente evitará “que eventuais recursos interpostos nas causas originárias vinculadas ao tema decidido no incidente possam ser decididos de forma distinta”. A Comissão Gestora de Precedentes do STJ também apontou a relevância da discussão e o grande número de processos sobre o assunto.
Entendemos que a iniciativa é positiva. Hoje, duas famílias em situação idêntica podem receber respostas opostas da Justiça, conforme o tribunal ou a turma que julga o caso, e isso gera insegurança para os beneficiários e para as próprias operadoras. Por outro lado, é importante que o julgamento leve em conta a realidade do tratamento do autismo, que depende de uma abordagem multidisciplinar e individualizada, definida pelo médico que acompanha o paciente, e não por critérios exclusivamente administrativos da operadora.
Para quem está nessa situação, a orientação é: guarde a prescrição médica, com a justificativa clínica da indicação da musicoterapia, e peça ao plano que a negativa seja formalizada por escrito, com o motivo. Esses documentos são essenciais tanto para uma eventual ação judicial quanto para acompanhar os efeitos do julgamento do Tema nº 1.463, quando ele ocorrer.
Ainda, a decisão do STJ vai além da musicoterapia: ela deve servir de parâmetro para o alcance da cobertura extra rol. A pergunta que fica é: o STJ vai privilegiar a prescrição do médico que conhece o paciente ou os requisitos formais usados pelas operadoras para negar tratamentos?
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br