Uma decisão recente da Justiça reforçou um entendimento cada vez mais importante na área da saúde: o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico tão somente porque o medicamento não está no rol da ANS ou porque é de uso domiciliar.
O caso envolveu uma paciente idosa diagnosticada com síndrome mielodisplásica, doença grave que pode evoluir para leucemia. Diante da evolução do quadro clínico, a médica responsável prescreveu dois medicamentos considerados essenciais para controlar a doença, reduzir riscos de sangramento e evitar complicações ainda mais severas.
Mesmo com a recomendação médica, a operadora do plano recusou a cobertura. A justificativa foi a de que os remédios seriam de uso domiciliar e estariam fora da lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na prática, porém, a situação era delicada. Segundo os documentos apresentados no processo, a paciente sofria de anemia e queda persistente das plaquetas, quadro que aumentava significativamente o risco de hemorragias. Além disso, por causa da idade e de outras condições de saúde, ela não poderia ser submetida a transplante de medula óssea.
Diante da urgência, a Justiça concedeu uma liminar determinando que os medicamentos fossem fornecidos em até 48 horas, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária.
Ao analisar o recurso da operadora, o Tribunal manteve a decisão. A relatora destacou que a relação entre paciente e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que exige interpretação mais favorável ao beneficiário em situações de dúvida contratual.
A magistrada também lembrou que a Lei nº 14.454/2022 alterou o entendimento sobre o rol da ANS. Hoje, a lista funciona como uma referência mínima de cobertura, e não como uma barreira absoluta ao tratamento. Isso significa que procedimentos e medicamentos fora do rol podem, sim, ser cobertos, desde que exista comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
A discussão é interessante em razão de a Lei dos Planos de Saúde prever que os planos não estão obrigados a fornecer medicação de uso domiciliar, exceto no caso de antineoplásicos (medicamentos para câncer).
Como já visto em outros artigos, essa restrição está sendo relativizada, sobretudo para medicação rara ou de alto custo. No entanto, salta aos olhos que nesse caso a medicação – mesmo que de uso domiciliar – buscava justamente tentar evitar a evolução da doença para a neoplasia maligna, razão pela qual entendemos como perfeitamente adequada a decisão que determinou ao plano de saúde o custeio.
O principal no caso, como deveria ser, é buscar saúde e evitar agravamentos, ao invés de tratar a doença quando em estado grave.
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br