Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe mais clareza sobre um tema que afeta milhares de pessoas com diabetes: a obrigação dos planos de saúde de custear bombas de infusão contínua de insulina e sistemas de monitoramento contínuo de glicose.
Ao analisar o Tema nº 1.316, sob regime de recursos repetitivos (decisão de observância obrigatória para todo o Judiciário), o tribunal definiu critérios para os planos de saúde custearem esse tipo de tratamento.
A decisão reconhece que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não deve ser interpretado como uma lista absolutamente fechada, o que está de acordo com decisões anteriores e com a mais recente mudança legal sobre o tema, ocorrida em 2022.
Com isso, mesmo que determinado tratamento não esteja expressamente previsto no rol, ele poderá ser coberto pelo plano de saúde em algumas situações específicas.
Segundo o entendimento firmado, o paciente precisará demonstrar que há prescrição médica adequada, feita por profissional habilitado, além de comprovar que não existe alternativa terapêutica eficaz já prevista no rol da ANS para o seu caso concreto. Também será necessário que o equipamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Outro ponto importante é que o usuário do plano deverá provar que solicitou previamente o tratamento à operadora e recebeu negativa, ausência de resposta ou enfrentou demora excessiva. Sem essa tentativa anterior, o plano de saúde não poderá ser considerado devedor da obrigação.
O STJ também destacou que não basta apenas apresentar um relatório médico particular. Os magistrados deverão buscar apoio técnico especializado, como consultas ao Natjus ou a profissionais da área da saúde, para avaliar a necessidade do tratamento com base em evidências científicas.
O tribunal ainda reforçou que cláusulas contratuais que excluam, de forma genérica, a cobertura desse tipo de sistema podem ser consideradas inválidas. Isso porque a legislação dos planos de saúde não permitiria afastar tratamentos essenciais apenas com base em limitações contratuais amplas.
Mais do que simplesmente autorizar ou negar tratamentos, o STJ buscou estabelecer um “manual” jurídico e técnico para orientar pacientes, operadoras e o próprio Poder Judiciário, trazendo segurança jurídica em torno do tema.
Na prática, a decisão abre caminho para novos questionamentos e disputas entre planos de saúde e seus usuários, já que, com fundamento, os planos de saúde argumentavam que a bomba de insulina seria espécie de prótese, a qual as empresas do ramo não estariam obrigadas a custear, salvo em caso cirúrgico e no próprio ato em si.
Prevemos uma relativização ainda maior desse dispositivo legal, sobretudo para tratamentos raros ou de custo elevado, o que também está de acordo com a expectativa de quem contrata plano de saúde.
Em suma, os dois lados possuem argumentos válidos e ao Judiciário caberá a palavra final em cada uma das espinhosas questões que vierem a surgir em torno do fornecimento de próteses, órteses e análogos, bem como em tratamentos de alto custo, mesmo que realizados de forma domiciliar.
Enfim, para quem convive com diabetes, especialmente em casos de difícil controle glicêmico, o julgamento representa um avanço importante na discussão sobre acesso à tecnologia e direito à saúde — ainda que o caminho até a cobertura continue exigindo documentação médica robusta e análise individualizada de cada situação.
Bruno Barchi Muniz – é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Católica de Santos, Pós-Graduado em Direito Tributário e Processual Tributário pela Escola Paulista de Direito (EPD), membro da Associação dos Advogados de São Paulo. É sócio-fundador do escritório Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados – www.lbmadvogados.com.br