A nova súmula do STJ sobre cobertura securitária em caso de doença preexistente

04 de May de 2018

Categoria Consumidor

Como dito no último artigo, na quarta-feira, 11/04/2018, o STJ editou novas súmulas nas áreas de Direito Civil e Direito Penal, sendo que duas delas tratam do setor de planos de saúde.

Tratamos, no caso, do cancelamento da Súmula nº 469 e da criação da Súmula nº 608, modificando o entendimento sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, para abarcar apenas os contratos de planos de saúde que não sejam a administrados por entidades de autogestão.

Agora, trataremos sobre a nova Súmula nº 609, com a seguinte redação: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.".

Assim, com muita clareza, se tem que o plano de saúde deverá cobrir doença preexistente, salvo se realizar exame admissional que a detecte e exclua da cobertura ou caso demonstre haver má-fé do segurado no ato da contratação, com omissão voluntária a respeito da existência da doença.

Nesse sentido, podemos nos reportar a diversos artigos escritos entre os anos de 2014 e 2015, que tratavam exatamente sobre esses assuntos.

Transcrevemos trecho de um deles abaixo, redigido por Paulo Victor Barchi Losinskas, intitulado "A Definição Legal de Doença ou Lesão Preexistente":

 

Ou seja, no momento da sua criação, ficou definido que a ANS é a entidade que possui o dever e a capacidade jurídica de definir um conceito para doença e lesão preexistente, coisa que a Agência efetivamente fez por meio da Resolução ANS nº 162/2007, da seguinte maneira:

 

Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

 

I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; (grifos e negritos nossos)

 

Como se evidencia da leitura do trecho destacado, não basta que o beneficiário efetivamente possua certa doença ou lesão no momento da contratação do plano, é fundamental que ele tenha o pleno conhecimento disso!

 

Em outra oportunidade, complementando, destacou-se que se houver suspeitas de que o usuário omitiu ou falsificou informações na Declaração de Saúde, que trata sobre doenças e lesões preexistentes, deverá ser aberto um processo administrativo para verificar a situação, sem o qual não poderá haver a exclusão da cobertura.

Vejamos trecho do artigo "O cancelamento do plano de saúde por fraude cometida pelo usuário", do mesmo autor, no mesmo período:

Disso tudo se conclui que a operadora jamais poderá cancelar um plano de saúde com base na alegação de fraude sem antes dar início e ter concluído um processo administrativo conduzido no âmbito da ANS.

 

Esse entendimento foi recentemente reforçado com uma decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça que, ao julgar um caso que tratava exatamente da rescisão do plano, pela operadora, por omissão de informação sobre doença preexistente na Declaração de Saúde, entendeu que isso não poderia ocorrer sem antes a instauração do devido processo administrativo.

 

Já em outro artigo da época, escrito por Eduardo Arnon Eloy Mendonça da Cruz, sob o título " A boa-fé presumida na contratação de plano de saúde por consumidor com doença ou lesão preexistente", esclareceu-se o seguinte:

 

A doença ou lesão, para que seja considerada preexistente, deve ter sido confirmada antes da celebração do contrato. Caso haja alguma dúvida, é lícito ao plano de saúde requerer avaliação médica do possível cliente para tentar confirmar a doença ou lesão.

 

Todavia, conforme a súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Há de se ressaltar que não é possível se exigir do consumidor, que não apresenta conhecimento técnico suficiente, que tenha conhecimento da enfermidade preexistente.

 

Como se vê, as orientações já eram válidas, tanto que se converteram em súmula do STJ, poucos anos depois.

Em suma, a fim de que o plano de saúde se resguarde, é conveniente que se faça o exame admissional, sendo que, se não o fizer, deverá provar a má-fé do consumidor, algo extremamente difícil de se fazer, seja pela característica hipossuficiente desse, que não tem obrigação de conhecer critérios e termos médicos técnicos, seja pelo fato de que, se não conhecer sua doença preexistente, isso não poderá ser oposto pelo plano de saúde para evitar o custeio do tratamento.

Regras previstas em compliance de cada empresa podem ser úteis para criar processos e evitar surpresas futuras nestes casos. Um custo adicional na hora da contratação, com um médico realizando espécie de perícia, pode ser mais vantajoso do que outros gastos que se colocam em perspectiva futura.

Por Bruno Barchi Muniz

Publicado no Blog do Corretor dia 04/05/2018